近日，浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院（以下簡稱“浙畢醫(yī)院”）神經(jīng)外科業(yè)務(wù)主任孫偉軍、行政主任肖炳祥帶領(lǐng)手術(shù)團隊，順利為一名49歲高血壓腦出血患者行經(jīng)側(cè)裂小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)，僅以約6cm的小切口，最大限度的清除顱內(nèi)血腫并成功止血。

手術(shù)情景

手術(shù)切口

家住畢節(jié)市大方縣的楊某因突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體癱瘓，被家人緊急送到浙畢醫(yī)院神經(jīng)外科門診就診。經(jīng)行頭顱CT檢查：顱內(nèi)出血，出血量約22ml，考慮為因顱內(nèi)高血壓導(dǎo)致的出血。

術(shù)前CT情況

術(shù)后CT情況

遂以“高血壓腦出血（非創(chuàng)傷性）”收入神經(jīng)外科住院觀察治療，在觀察過程中，楊某出現(xiàn)頭昏、頭痛逐漸加重，反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、倦睡等情況。進一步復(fù)查CT顯示，楊某顱內(nèi)出血量較此前增加約45ml，急需行手術(shù)治療。

孫偉軍、肖炳祥權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險及利弊并多次與家屬溝通后，決定為楊某實施經(jīng)側(cè)裂小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)。

經(jīng)術(shù)前的充分準(zhǔn)備，2023年12月24日，在孫偉軍、肖炳祥和神經(jīng)外科腦血管介入專業(yè)主任、副主任醫(yī)師王磊波治療組的密切配合下，患者手術(shù)成功完成。

術(shù)后楊某神志清醒，身體恢復(fù)理想。

肖炳祥查看患者術(shù)后肢體活動情況

“手術(shù)太神奇了，想不到一個小小的切口就能做完手術(shù)，不僅術(shù)后疤痕小，他的精神和反應(yīng)能力也比術(shù)前好太多了，手術(shù)前手腳不能活動，現(xiàn)在不僅可以抓握東西，在我們的攙扶下還能下床走路，目前，除了手術(shù)切口輕微不適外，無其他不適。太感謝神經(jīng)外科的醫(yī)生們了！”楊某家屬感激地說道。

術(shù)后3D骨窗

術(shù)后骨窗

經(jīng)側(cè)裂小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)與以往對高血壓腦出血采取的大骨瓣甚至去骨瓣的治療不同，經(jīng)側(cè)裂小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)采取顯微鏡下側(cè)裂入路，從正常的腦組織分界進入血腫腔的微創(chuàng)方式，最大限度減少了患者因手術(shù)造成的副損傷，患者盡早介入康復(fù)治療后，身體有望在短期內(nèi)恢復(fù)到未發(fā)病水平。

健康小貼士

高血壓性腦出血是高血壓中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率很高，常發(fā)生于50-70歲年齡段，男性略多，春冬季易發(fā)。主要表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、嘔吐、肢體偏癱、意識障礙等。該病具有起病急、病情發(fā)展快和病死率高的特點，是我國人口中主要的致死和致殘原因之一，目前急性期治療包括內(nèi)科治療和外科治療。

癥狀

高血壓性腦出血多數(shù)在活動中和情緒激動時突然起病，少數(shù)也可安靜下發(fā)病。一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛和肢體無力，發(fā)病后癥狀可以在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。典型的癥狀為頭痛、嘔吐、肢體偏癱、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等，臨床表現(xiàn)輕重取決于出血量和出血部位。

主要歸納有：

1、頭痛程度劇烈，為持續(xù)性，頭痛沒有明顯誘因，發(fā)病突然。

2、嘔吐為噴射性嘔吐，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，可伴視乳頭水腫。

3、意識障礙與出血量、出血部位密切相關(guān)，腦干出血或者其他部位出血量大者可出現(xiàn)昏迷。

4、肢體偏癱和出血部位有關(guān)，一般出血部位為枕葉時多無肢體偏癱。

5、部分高血壓性腦出血的病人可能出現(xiàn)腦膜刺激征、大小便失禁、言語不清等癥狀。

病因

高血壓性腦出血病因目前認(rèn)為高血壓患者血壓控制不佳。當(dāng)患者出現(xiàn)情緒激動或者過度勞累等情況時，可誘使血壓發(fā)生變化，進而使已經(jīng)病變的血管發(fā)生破裂、出血。高血壓性腦出血的主要病因為各種疾病引起的高血壓，高血壓常導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈血管壁發(fā)生纖維素樣或者玻璃樣變、點狀出血和缺血壞死，使血管壁強度降低而出現(xiàn)局限性的擴張，繼而形成微小動脈瘤。在血壓變化波動下或者在受到各種誘因的影響下，如情緒激動或者過度勞累等，使血壓驟然升高，有可能導(dǎo)致已病變的血管滲血或破裂。

誘發(fā)因素

高血壓性腦出血可在患者用力排便、情緒激動、飲酒、劇烈活動等情況下發(fā)病。

  流行病學(xué)。高血壓腦出血的發(fā)病率在臨床上很高，常發(fā)生于50~70歲年齡段，男性略多，春冬季易發(fā)，據(jù)中國流行病學(xué)記錄，在神經(jīng)外科發(fā)現(xiàn)的腦出血病人，原發(fā)性腦出血占到80%~85%以上。而在這部分原發(fā)性腦出血的病人，其中有50%~60%都是由于高血壓引起腦出血。好發(fā)50~70歲高血壓患者，男性略多。

并發(fā)癥

再出血。對于血壓較高的患者，因血管所受壓力較大，更易發(fā)生術(shù)后再出血的狀況，而凝血塊不規(guī)則會影響手術(shù)操作，增加手術(shù)創(chuàng)傷，也會增加患者術(shù)后再出血幾率。同時，血管及腦組織受損后也會導(dǎo)致再次出血。術(shù)后出現(xiàn)躁動的患者，因血壓升高，活動大也會增加術(shù)后再出血率。

感染。高血壓性腦出血患者病勢急、病情發(fā)展快，患者可出現(xiàn)持續(xù)性昏迷，且昏迷可進行性加重，高血壓性腦出血患者臨床治療主要方法為手術(shù)治療，治療后患者需長期臥床休息，長期臥床可增加個體胃、食管反流發(fā)生率，且患者術(shù)后免疫力低下，口腔中細(xì)菌隨飲食物反流入肺，可導(dǎo)致個體患者術(shù)后并發(fā)肺部感染。此外，還可引起泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡。

下肢靜脈血栓形成。早期研究表明，如果臨床沒有應(yīng)用預(yù)防性措施，53％的患者早晚將發(fā)生深靜脈血栓。國內(nèi)對住院腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)病情況進行調(diào)查分析表明，腦出血病人在治療過程中應(yīng)用了止血藥物后，可能會導(dǎo)致血流狀態(tài)改變。

心律失常。由于島葉皮質(zhì)對控制心律失常中有重要價值，這些部位出血易破入腦室或累及腦島葉皮質(zhì)，從而造成心律失常發(fā)生率升高。

應(yīng)激性潰瘍。腦干或丘腦下部損傷可引起呼吸、心臟血管舒縮障礙以及交感神經(jīng)張力改變，同時血液中兒茶酚胺濃度增高，最后導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧，導(dǎo)致胃黏膜屏障受損，胃黏膜自身消化形成潰瘍。

就醫(yī)。高血壓性腦出血早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于疾病的治療和預(yù)后極為重要，由于高血壓性腦出血具有起病急、病情發(fā)展快和病死率高的特點，是我國人口中主要的致死和致殘原因之一，所以要篩查危險因素，主要是在人群中篩查高血壓、高血脂、糖尿病等患者。如果患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐，突發(fā)意識障礙，突發(fā)肢體偏癱應(yīng)立即就診。

檢查

CT平掃。CT平掃可迅速、準(zhǔn)確的顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)，是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。

頭顱MRI。在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，但不作為急診檢查手段。

血管成像。數(shù)字剪影血管造影，可以檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病和血管炎等導(dǎo)致腦出血的病因。

血液檢查。血小板、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率和活化部分凝血活酶時間檢查，可以了解出血有無血液系統(tǒng)方面的原因。

治療

高血壓性腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主。如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)癥者，則應(yīng)該進行外科治療。

治療周期。需要終身控制血壓、達(dá)標(biāo)。

預(yù)后。高血壓性腦出血是我國人口中主要的致死和致殘原因之一，高血壓性腦出血患者預(yù)后與出血部位、出血量和是否有并發(fā)癥有關(guān)。若患者出血量少，出血部位不影響神經(jīng)功能，治療過程沒有并發(fā)癥，預(yù)后一般良好。若患者出現(xiàn)消化道出血、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，提示預(yù)后差。部分患者可以治愈。病情穩(wěn)定患者每3~6個月隨訪1次，遺有后遺癥的患者行康復(fù)治療。

飲食。高血壓性腦出血的患者，飲食主要以清淡、低鹽、低脂、易消化飲食為主，盡量選擇補充一些新鮮的蔬菜和水果，避免油膩、高鹽食物加重動脈硬化。另外，不要吃過于刺激辛辣的食物，防止對患者的血壓造成一定程度的影響。吸煙是造成腦出血的重要因素，應(yīng)絕對戒煙，飲酒可能誘發(fā)腦出血。低鹽低脂飲食。濃茶、咖啡會興奮交感神經(jīng)，收縮血管，升高血壓。

預(yù)防及措施

高血壓性腦出血具有起病急、病情發(fā)展快和病死率高的特點，是我國人口中主要的致死和致殘原因之一，所以應(yīng)積極預(yù)防本病。對于成年人的高血壓高危人群，宜及早開始進行高血壓篩查。高血壓高危人群有：有高血壓家族史、攝入食鹽較多、攝入動物脂肪較多、長期飲酒、精神緊張、吸煙和肥胖的人群。

改變生活方式。起居有常，避免熬夜工作，可行溫和的運動，如太極拳等。

控制情緒激動、避免勞累，防寒保暖。患有高血壓者必須控制情緒緊張，避免勞累，防寒保暖，因為情緒激動寒冷會使人的血管收縮，增加危險性。

戒煙戒酒。吸煙刺激交感神經(jīng)，使血管收縮，血壓升高，可使高血壓及動脈硬化進一步惡化。酒可使血壓升高，損害止血功能，增加出血風(fēng)險。

·王磊波 文/圖·

[審稿：陳 勇  核稿：周文波  責(zé)編：韓婷]