醫(yī)教科  申貴琴

病歷質(zhì)量時好時壞是許多醫(yī)院質(zhì)控中經(jīng)常存在的老大難問題，大檢查時就好一些，不檢查時病歷質(zhì)量就滑坡，致使病歷質(zhì)量不高。主要原因除了有些醫(yī)師重視不夠、書寫粗心大意、馬虎湊合（如電子病歷中大段復(fù)制粘貼）外，也與醫(yī)生本人知識水平和工作能力有關(guān)。如果醫(yī)生給患者查體不全面，則寫不好?？魄闆r；如果醫(yī)生看的專業(yè)書少，病程記錄則缺少分析。本人認(rèn)為要書寫好病歷必須做到以下三點：一是要知道病歷書寫的意義，要有責(zé)任感；二是要熟悉《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，要依法行醫(yī)；三是要多看專業(yè)書籍，不斷提高業(yè)務(wù)水平。下面簡單談一下病歷書寫的意義和病歷書寫時的注意事項。  

一、病歷書寫的意義

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的檔案資料。

病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。

書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。每一位臨床醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷，正如張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫的。稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”

二、病歷書寫的注意事項

1、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。

2、病歷書寫內(nèi)容真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。

3、入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。

4、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄及死亡記錄必須由住院醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄原則上由手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須由手術(shù)者審閱簽名負(fù)責(zé)。

5、出院前要檢查各種輔助檢查報告單是否齊全。

6、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體檢驗報告，未追回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明。

7、對各種有創(chuàng)性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要有病人或直系親屬的簽名同意后進(jìn)行。

8、凡是輸血病人在輸血當(dāng)天還要有輸血觀察記錄（包括手術(shù)過程中輸血，要有麻醉醫(yī)師記錄的輸血觀察記錄或填寫輸血觀察表）。

9、凡是會診病人，病程記錄中還要有會診執(zhí)行情況的記錄。

10、凡是死亡病人，除要有死亡記錄外，還要有死亡病例討論記錄。

11、凡是手術(shù)病人，都要有術(shù)前小結(jié)；擇期中等以上手術(shù)還要有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。

12、首次病程記錄中的病例特點，要求簡明扼要、重點突出、邏輯性強。不允許照搬入院病史、體查及輔助檢查。

13、首次病程記錄的擬診討論應(yīng)緊扣病例特點寫出對診斷的分析及討論過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷。

14、首次病程記錄中的診療計劃要有針對性和具體內(nèi)容。

15、上級醫(yī)師查房記錄不允許與首次病程記錄的內(nèi)容雷同，更不允許粘貼復(fù)制。

16、上級醫(yī)師首次查房記錄要有診斷和鑒別診斷的分析，還要有診療計劃和具體醫(yī)囑。

17、對診斷困難或療效不確切的病例要有疑難病例討論記錄。

18、對異常的輔助檢查結(jié)果要有分析、處理意見和效果的記錄。

19、對所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改理由及效果要有記錄和分析。

20、出院前要有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。

21、各種知情同意書一定要按照規(guī)定簽署意見并簽字。

22、醫(yī)囑中藥名要用通用名，醫(yī)囑格式要規(guī)范。

讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫教授的教誨努力共免之。愿我們醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)心愛護(hù)精神，對工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理和法制等做出更新更多的貢獻(xiàn)。