高壓氧艙室  陳慶堯

護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護理工作者記錄患者治療期間生命體征、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行以及護理措施的客觀資料，具有重要的法律效力。完整的護理文件可以很好的還原患者治療期間的基本信息、診治以及護理服務(wù)的真實經(jīng)過，使其成為重要的法律證據(jù)或線索，在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上起著極其重要的作用。因此，正確書寫護理文件無論對于醫(yī)院、護理人員自身，還是對于患者來說尤為重要。  

一是要強化護理工作者的責任心。作為醫(yī)療工作者，我們要時刻謹記，患者的利益及健康永遠是第一位。一方面護理人員的責任心以及思維過程反映了護理工作嚴謹周密的本質(zhì)，另一方面，有強烈責任心的護理人員對于患者來說可使其產(chǎn)出一種無形的踏實和放心感，從精神上給予患者莫大的鼓勵。因此在護理管理中，對護理人員要嚴加要求，尤其是對于年輕無經(jīng)驗的護理人員更要嚴格要求，培養(yǎng)其嚴謹、仔細、準確的工作態(tài)度，真正強化其做到把患者和其家屬的利益放在第一位的意識。

二是要加強對醫(yī)療相關(guān)法律知識的學習。隨著人們物質(zhì)和精神文化水平的不斷提高，患者自我保護的意識和對醫(yī)療保健的要求也越來越高，這就要求醫(yī)務(wù)工作者不僅要有高尚的道德情操，還要有依法行醫(yī)的工作素質(zhì)。有時候一個錯誤的記錄、一個簡單的代簽也許會給醫(yī)院、給自己帶來不必要的麻煩，因此，每位護理人員必須加強法律意識和自我保護意識，充分認識寫好護理文件的重要性。

三是要加強互相培訓學習。一名合格的護理人員，不僅要有愛心、耐心，更重要的是有過硬的本領(lǐng)和敏銳的觀察力。作為護理管理者，要嚴格學習《醫(yī)療事故處理條例》和《護理文書書寫管理規(guī)范》，學習護理專業(yè)用語，規(guī)范自己的護理記錄用語，鼓勵護理人員在業(yè)余時間參加各種繼續(xù)教育和培訓，如院外進修、院內(nèi)學術(shù)講座等，以促進護理人員技術(shù)水平和專業(yè)知識的不斷更新和提高，使護理記錄單的書寫做到清晰、及時、準確、完整、規(guī)范，保護患者和醫(yī)院的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四是要及時、準確的改正。一方面可以減少手術(shù)間護士的更換頻率，提高工作效率；同時，實行手術(shù)間責任制也可以增強手術(shù)醫(yī)生與責任護士的溝通，更加有利于意見交換，減少記錄不一致的現(xiàn)象，提高護理文件記錄的準確無誤性。

五是要完善護理文件的質(zhì)量控制體系。除提高護理人員的個人素質(zhì)、完善護理人員記錄的完整性以外，還應(yīng)該建立完善的護理文件的質(zhì)量控制體系，建立護理文件質(zhì)量控制小組，對每天的護理文件進行逐項核對，確保無誤并做歸檔處理；發(fā)現(xiàn)問題時要果斷處理；護理人員之間要形成互檢、自檢，護理部定期檢查以及存檔，認真把好每一道“關(guān)口”，確保護理文件的質(zhì)量。