2020年10月、11月，國家醫(yī)療保障局辦公室先后頒布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》、《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)和DIP病種目錄庫(1.0版)》，啟動(dòng)新一輪支付方式改革試點(diǎn)，首次確定了全國71個(gè)試點(diǎn)城市。這意味著按病種付費(fèi)方式(DIP),成為與DRG支付方式改革平行推進(jìn)的主要付費(fèi)方式。

什么是按病種分值付費(fèi)(DIP)?

按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。

按病種分值付費(fèi)(DIP)的適用范圍

DIP主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算)，精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例不宜納入DIP范圍。

DIP的適應(yīng)性及可擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革。

按病種分值付費(fèi)(DIP)的質(zhì)量要求

1、基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一

國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V1.0版)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)》標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一和規(guī)范使用的疾病診斷和手術(shù)操作編碼，DIP以其為基礎(chǔ)，通過大數(shù)據(jù)比對(duì)形成客觀分類及組合。

2、結(jié)算清單質(zhì)量控制

醫(yī)保結(jié)算清單管理及質(zhì)量控制符合《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》等有關(guān)要求，醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標(biāo)量、稱量等數(shù)據(jù)項(xiàng)應(yīng)當(dāng)使用國家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要來自于住院病案首頁數(shù)據(jù)，醫(yī)療收費(fèi)信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)口徑應(yīng)與財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”信息一致。西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼》(ICD-10醫(yī)保V1.0版)，手術(shù)和操作代碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼》(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)，中醫(yī)病癥診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼》(中醫(yī)病癥分類與代碼醫(yī)保V1.0)，日間手術(shù)病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術(shù)病種分類與代碼》。填寫疾病診斷、手術(shù)及操作項(xiàng)目時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)填寫名稱及代碼。病案管理及質(zhì)量控制符合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》等有關(guān)要求，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和其他診斷填寫正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范。

3、診療流程規(guī)范

基于國家所發(fā)布的疾病診治、藥品應(yīng)用等指南和規(guī)范，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)全程管理，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查。

   按病種分值付費(fèi)(DIP)的內(nèi)容框架

DIP的病種分組包括主目錄和輔助目錄，主目錄由核心病種和綜合病種組成。

1、主目錄

主目錄是在“疾病診斷”和“治療方式”兩個(gè)維度進(jìn)行匹配，形成病種組群。病種組合的細(xì)化使每個(gè)組內(nèi)的數(shù)據(jù)特征趨同，最大限度還原臨床實(shí)際。但在排列中一定會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)尾現(xiàn)象，即在對(duì)病種組合按照所包含的病例數(shù)量從大到小進(jìn)行排列時(shí)，一定病例數(shù)量以下的病組組合數(shù)量很多，如果一并納入病種組合數(shù)量，會(huì)影響支付的效率。所以，經(jīng)過測(cè)算，將每個(gè)病種組合所含病例數(shù)15例作為一個(gè)臨界值，15例以上的病種組合組成核心病種，15例以下的組成綜合病種。

核心病種目錄直接計(jì)算權(quán)重值，用作支付。綜合病種組，則再次進(jìn)行聚類，達(dá)到核心病種目錄標(biāo)準(zhǔn)后，再計(jì)算權(quán)重值，用作支付。DIP中主目錄的具體分組見下圖。

2、輔助目錄

由于疾病的不確定性，患者的個(gè)體差異，醫(yī)生行為的差異等諸多因素會(huì)造成同一疾病的資源消耗不同，以分組單一維度進(jìn)行分組，會(huì)給“上有政策，下有對(duì)策”留出空間，比如交叉互補(bǔ)、組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院、抑制需求等，最終使得醫(yī)保支付難以取得預(yù)期成效。

因此，DIP在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個(gè)性特征的輔助目錄。即在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系下對(duì)疾病收治、診療行為的過程合規(guī)性進(jìn)行快速識(shí)別、科學(xué)評(píng)價(jià)，與主目錄關(guān)聯(lián)，對(duì)其中對(duì)應(yīng)分級(jí)目錄的支付費(fèi)用進(jìn)行校正，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的精確預(yù)算、精細(xì)管理與精準(zhǔn)支付。輔助目錄是對(duì)與主目錄權(quán)重值出現(xiàn)偏差的一種糾正措施。

    按病種分值付費(fèi)(DIP)的計(jì)算過程

(一)首先分組。用“疾病診斷”和“治療方式”作為分組的兩個(gè)維度。是基于ICD-10的亞編碼對(duì)病歷進(jìn)行疾病診斷組合。再根據(jù)ICD9-CM-3的手術(shù)操作分類與編碼進(jìn)行分類，這個(gè)過程計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成，沒有人工干擾。

(二)確定分組權(quán)重。每個(gè)組的權(quán)重值(RW)，是依據(jù)每個(gè)分組單元資源消耗程度所賦予的權(quán)重，病種分值計(jì)算公式為：每組權(quán)重值 =該組病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用/全部病例平均住院費(fèi)用。從公式可以看出，RW越高，反應(yīng)該病種的資源消耗越高，那么補(bǔ)償也會(huì)越高。

(三)確定醫(yī)保支付金額。該病種組合醫(yī)保支付金額=該組權(quán)重值*每點(diǎn)金額,每點(diǎn)金額=該地區(qū)用于支付住院費(fèi)用的醫(yī)保預(yù)算總額/該地區(qū)適用DIP的病種總權(quán)重。